根据对一家大型保险公司最近三年内的“汽车保险医疗费用现场确认审查”72个调解案例的分析,其中68个案例(占94.4%)涉及中医医疗机构。具体来看,中医诊所占44个案例,中医医院占24个案例。现场确认审查是健康保险审查评估院(审评院)对涉嫌不当或过度索赔的医院进行实地检查,核查医疗记录和实际治疗情况,并对错误索赔的医疗费用进行调整或追回的后续措施。
被发现最多的问题是处方。68家问题医疗机构中,有49家(72%)开具了“剂量和成分完全相同的处方”。处方应根据患者的体质和疼痛程度进行调整,但一些机构在患者更换时仍使用相同的药材和剂量,遭到“工厂式批量处方”的指责。
韩国总统李在明最近对部分养老和中医医院的不法“返现”行为进行了强烈批评。返现是指医院为了吸引患者,将部分治疗费用以现金形式返还或提供便利,这被认为是导致过度治疗的原因之一。李在明总统在社交媒体上表示:“这显然是违法的,但这样的(返现)行为仍在继续。”并指示进行整改。
诱导虚假住院的“假患者”行为也导致住院费用过度索赔,达46个案例。夜间医生或护士缺席的情况(30个案例)最为普遍,其次是患者擅自外出或过夜(10个案例)和护理人员不足(9个案例)。这些情况表明,交通事故患者被强制住院,但管理却不到位。
这种不当和过度索赔的行为最终将转嫁给普通驾驶者。汽车保险是以投保人缴纳的保险费为基础的,因此如果部分医院的道德风险导致保险金流失,损失率将上升,所有投保者的保险费也会随之上涨。
保险行业人士表示:“应保障正当治疗,但对于在现场确认审查中反复调整的项目,如处方、住院费用和中医物理治疗,应加强审查标准和后续管理。同时,针对轻伤患者超过8周的长期治疗,需尽快进行制度改进。”
※ 本报道经人工智能(AI)系统翻译与编辑。


